モニター募集

歯周病・審美歯科治療のモニター患者様募集について

たかはし歯科医院では、歯周病・審美歯科治療のモニター患者様を募集しております。
ご希望の方は、以下のモニター募集要項をご確認頂き、下記の応募フォームにてお気軽にご応募ください。
※口腔内検査料が別途3,000円程度かかります。

治療モニターの内容 歯周病・審美歯科の治療報告例を学会、学術誌で発表するため
対象となる方 歯周病治療・・・・・中等度以上で再生療法を必要とする方
審美歯科治療・・・・金銀のクラウン、インレーを入れている方で、白いセラミックに変えたい方
モニター患者様の条件 学会、研修会などでの症例報告(治療成果)に用いますので、治療前、治療中、治療後に写真撮影を行います。一部ウェブサイトでの使用も含みます。
治療後に簡単なアンケートにご協力していただきます。
上記要件に同意される方。
※プライバシー保護のため、お顔全体の写真はお撮りいたしません。
応募方法 下のモニター患者様募集フォームでご連絡ください。
ご連絡方法 モニター患者様へのご連絡は、お電話またはメールで当院からご連絡いたします。
その他 ・お口の状態によりお受けできない場合がございます。
・初めて当院を受診される方は検査が必要となります。
・治療中のお写真をお撮りすることが前提となります。
・治療に入る前に治療費用のご説明をいたします。
・本モニター患者様募集は予告なく終了する場合がございます。

たかはし歯科医院 モニター患者様募集フォーム

氏名(漢字) ※必須

氏名(フリガナ) ※必須

性別※必須

お住まい地域

年齢※必須

電話番号※必須
※半角数字 (例:080-1111-4848)

メールアドレス※必須
※半角英数字 (例:xxxxx@xxxx.ne.jp)

治療希望項目※必須
歯周病審美歯科

現在のお口状態
▼歯周病について
現在歯周病で悩んでいる歯茎から出血がある抜けている歯がある歯がグラグラしている口臭がある

▼審美歯科について
現在歯の色で悩んでいる金属のクラウン(金色や銀色)またはインレーを入れている

▼希望する治療本数をご選択ください。
前歯 
奥歯 

治療希望項目※必須
現在通院中(治療中)現在通院していない

その他お問合せ内容
※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はご記入ください。


 

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再診予約・その他03-5988-2338

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